Studie sår tvivl om effekt hos yngre DLBCL-patienter

Yngre patienter med højrisiko diffust storcellet B-cellelymfom (DLBCL) får ikke nødvendigvis bedre effekt af det intensive R-CHOEP-regime sammenlignet med R-CHOP – en strategi, der ellers har været anvendt de seneste 15 år. Det viser et nyt dansk studie.  

De to medicinske behandlingsregimer består begge af én type steroid (kortisontabletter) samt tre forskellige typer kemoterapi, men i R-CHOEP-regimet er der tilføjet endnu en type kemoterapi, etoposid. R-CHOEP har siden 2007 været anbefalet til yngre DBCLC-patienter uden andre sygdomme. Anbefalingen hviler på to tidligere studier, der viste, at tillæg af etoposid til R-CHOP-behandlingen hos yngre patienter, forbedrede den samlede overlevelse (OS). 

Men nu stiller et dansk real-world-studie altså spørgsmålstegn ved, om den mere intensive strategi har bedre effekt end R-CHOP-regimet. Et studie, der, som navnet antyder, er baseret på data fra den virkelig verden fremfor det traditionelle kliniske forsøg. Forskerne bag har undersøgt effekten af de to behandlinger hos yngre patienter med IPI-højrisiko DLBCL, og konklusionen er, at gevinsten ved at anvende den mere intensive R-CHOEP-strategi umiddelbart ikke kan påvises. 

”Når vi justerer for en række faktorer – for eksempel alder, køn, komorbiditet og sygdomsstadie – så er der nærmest ingen forskel i overlevelsen blandt de patienter, som har fået R-CHOEP og de patienter, der har fået R-CHOP,” siger Rasmus Rask Kragh Jørgensen, ph.d.-studerende ved den hæmatologiske afdeling på Aalborg Universitetshospital og studiets førsteforfatter. 

Kontroversielle fund

Rasmus Rask Krag Jørgensen præsenterede studiets resultater ved Dansk Lymfom Gruppes (DLG) seneste årsmøde, og det skabte en ”hel del røre i vandet”, siger han.

”Det er lidt kontroversielt, det her. Mange af de klinikere, der er medforfattere til studiet, er jo engagerede læger og forskere, som har arbejdet aktivt for at få lov at bruge R-CHOEP-regimet som standardbehandling til de yngre DLBCL-patienter herhjemme – fordi man har troet på, at det var den rette vej at gå. Og nu kommer de her resultater så og indikerer, at det måske ikke nødvendigvis er den rigtige strategi.”

Studiet inkluderede data fra 127 patienter behandlet med R-CHOEP, og disse blev matchet med 127 sammenlignelige patienter behandlet med R-CHOP. Resultaterne viste, at den estimerede eventfrie overlevelse og samlede overlevelse var 65 procent og 76 procent for R-CHOEP versus 63 procent og 79 procent for R-CHOP. I R-CHOEP-gruppen var den gennemsnitlige tid, hvor patienterne forventedes at forblive progressionsfrie (RMS) inden for en femårig periode estimeret til 3,7 år, mens den var 3,8 år i R-CHOP-gruppen. 

”Vi havde forud for igangsættelsen af studiet en fornemmelse af, at den effekt af R-CHOEP, som var påvist i studierne, ikke helt kunne genfindes i klinikken. Det her med at give mere og mere kemoterapi; det er nok en effektiv strategi i et randomiseret klinisk studie, hvor patienterne er skarpt selekterede, men i den virkelig verden, hvor patienterne er ældre og har mere komorbiditet, forholder det sig måske anderledes,” siger Rasmus Rask Krag Jørgensen. 

En vigtig påmindelse

Studiets sidsteforfatter, Tarec Christoffer El-Galaly, klinisk professor på Institut for Klinisk Medicin på Aarhus Universitetshospital og formand for Dansk Lymfom Gruppe, vurderer, at der kan være flere forklaringer på, at studiet falder ud, som det gør.

”Det kan godt være, at det forholder sig, som studiet indikerer: At der reelt ikke er en forskel i effekt imellem de to behandlingsregimer. Men vi kan omvendt ikke udelukke, at resultaterne er påvirket af, at studiet er ret småt, og at der kan være et selektions-bias. Det er et observationelt studie, og selvom vi på bedste vis har forsøgt at justere for forskelle imellem de to grupper, så vil der altid være forskelle, vi ikke kender til, og som vi derfor ikke kan tage højde for i designet,” siger han.   

Tarec Christoffer El-Galaly betragter således ikke studiet som dokumentation for, at R-CHOEP ikke bør have en plads i behandlingsalgoritmen. Men han ser det som en påmindelse om, at man bør overveje en række forhold, inden en patient startes op på R-CHOEP. Herunder, at den mere intense kemobehandling kommer med en pris i form af flere bivirkninger.

”Derfor gælder det om at vælge de rigtige patienter,” siger han og forklarer, at de fleste unge patienter godt kan tåle R-CHOEP, men at der er en væsentligt øget risiko for alvorlige bivirkninger, når patienten nærmer sig 60 år eller har andre sygdomme. 

”Derfor skal der laves individuelle vurderinger af patienterne. Og det her studie taler for, at vi i tvivlstilfælde – specielt i situationer, hvor vi er bekymrede for toksicitet – kunne hælde imod R-CHOP i fravær af dokumentation for en solid overlevelsesgevinst,” siger Tarec Christoffer El-Galaly.